青島城陽山東國子軟件股份有限公司

“6·25”一般觸電事故調(diào)查報告

城陽區(qū)政府事故調(diào)查組

2025年8月

2025年6月25日10時15分，山東國子軟件股份有限公司1名員工在青島市城陽第六中學(xué)進行固定資產(chǎn)感知器安裝作業(yè)時發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約140萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)規(guī)定，城陽區(qū)政府成立了由區(qū)應(yīng)急局牽頭，上馬街道辦事處、區(qū)工業(yè)和信息化局、區(qū)教育體育局、城陽公安分局、區(qū)總工會派員組成的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)紀委監(jiān)委、區(qū)人民檢察院派員參加，對該起事故進行了全面調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、視頻分析、專家論證等，查清了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失，查明了事故責任，認定了事故性質(zhì)，提出了處理建議和整改防范措施。

經(jīng)調(diào)查認定，城陽區(qū)山東國子軟件股份有限公司“6·25”一般觸電事故是一起因從業(yè)人員違章冒險作業(yè)、相關(guān)單位安全管理責任落實不力造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。

1. 事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

事故發(fā)生單位山東國子軟件股份有限公司，成立于2004年3月，地址：山東省濟南市高新區(qū)春暉路2966號濟南高新區(qū)戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)基地1號樓，法定代表人韓承志，注冊資本9190.49萬元。該公司經(jīng)營范圍：計算機軟件、硬件的開發(fā)、生產(chǎn)、銷售；技術(shù)服務(wù)；電子產(chǎn)品、非�？赝ㄓ嵲O(shè)備、教學(xué)儀器的銷售；計算機綜合布線與系統(tǒng)集成；電子商務(wù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)開發(fā)、技術(shù)服務(wù)；會議及展覽服務(wù)。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

1.事故發(fā)生單位基礎(chǔ)安全管理情況。經(jīng)查閱山東國子軟件股份有限公司安全管理資料，該公司按照法律法規(guī)要求，建立健全了全員安全生產(chǎn)責任制及各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，制定了本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案并定期組織實施演練，安全生產(chǎn)會議、安全檢查記錄、勞動防護用品發(fā)放、隱患排查治理臺賬以及對郭某棣等事故有關(guān)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)記錄等基礎(chǔ)安全管理檔案資料齊全。

2.事故項目基本情況。2025年3月，山東國子軟件股份有限公司與青島市城陽第六中學(xué)簽訂《數(shù)據(jù)治理模塊及服務(wù)項目合同》，約定由山東國子軟件股份有限公司向青島市城陽第六中學(xué)提供數(shù)據(jù)治理模塊及服務(wù)，該項目清單包括手持終端、固定資產(chǎn)感知器（55處）、無線熱點（55處）及數(shù)據(jù)治理服務(wù)費四個分項，合同總金額99750元。山東國子軟件股份有限公司安排公司四級軟件工程師郭某棣為該項目負責人。6月23日，郭某棣帶領(lǐng)方某某、管某某等2名項目人員，正式進入青島市城陽第六中學(xué)進行施工作業(yè)，事故發(fā)生于6月25日進行的固定資產(chǎn)感知器安裝作業(yè)環(huán)節(jié)。

3.有關(guān)人員情況。經(jīng)查，郭某棣取得了低壓電工《特種作業(yè)操作證》，證件號碼為T372324********3214，作業(yè)類別：電工作業(yè)；操作項目：低壓電工作業(yè)；有效期限2024-3-1至2030-2-28，應(yīng)復(fù)審日期2027-2-28前；發(fā)證機關(guān)：濟南市應(yīng)急管理局。

（三）現(xiàn)場勘驗情況

事故發(fā)生于山東國子軟件股份有限公司在青島市城陽第六中學(xué)的固定資產(chǎn)感知器安裝作業(yè)現(xiàn)場，具體點位在北教學(xué)樓二樓走廊中部的樓道安全出口處（圖1）；一架鋁合金人字梯倒伏于安全出口一側(cè)的地面，上方頂板已打開。經(jīng)現(xiàn)場勘驗，固定資產(chǎn)感知器插座母頭的零線連接至安全出口標志燈牌的零線上并絕緣包扎完畢，母頭火線與燈牌火線連接，尚未包扎，經(jīng)測量，該裸露部位帶有220v電壓（圖2）。

         圖1                                    圖2

經(jīng)進一步勘驗，龍骨上方的頂板內(nèi)遺留有絕緣膠帶一個、剪線鉗一把、適配器插頭一個（圖3），地面的配件箱內(nèi)放置有絕緣手套2副（圖4）。

圖3                                       圖4

（四）事故發(fā)生經(jīng)過

2025年6月25日8時許，山東國子軟件股份有限公司項目負責人四級技術(shù)工程師郭某棣帶本公司方某某、管某某兩名項目施工人員進入青島市城陽第六中學(xué)，進行固定資產(chǎn)感知器安裝作業(yè)。

10時7分，郭某棣帶方某某、管某某來到北教學(xué)樓二樓走廊中部的樓道安全出口處，準備在該處進行固定資產(chǎn)感知器安裝。

10時12分，郭某棣在未佩戴絕緣手套的情況下，登上人字梯，進行安裝作業(yè)。

10時15分，騎在人字梯上的郭某棣突然發(fā)生觸電，隨著身體劇烈抖動后，連同人字梯一起向后仰倒，在旁的方某某、管某某二人急忙接住郭某棣，將其置于地面。

（五）人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

該事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約140萬元。

1. 事故應(yīng)急處置情況

發(fā)現(xiàn)郭某棣觸電后，管某某立即對郭某棣實施心肺復(fù)蘇，方某某立刻撥打了120急救電話，并通知學(xué)校和向公司進行匯報，10時20分，學(xué)校工作人員趕到現(xiàn)場，接替管某某進行心肺復(fù)蘇，10時23分，120急救人員到達現(xiàn)場，對郭某某進行施救，后又緊急送往青島市紅島人民醫(yī)院進行搶救，后經(jīng)搶救無效死亡，死亡原因為“電流造成的休克”。

1. 事故原因分析

（六）事故直接原因

郭某棣在進行固定資產(chǎn)感知器安裝時，違反本公司《物聯(lián)網(wǎng)項目施工安全制度》實施帶電作業(yè)且未佩戴絕緣手套^[1]，致左手食指觸碰火線時遭受電擊。

（七）事故間接原因

山東國子軟件股份有限公司雖制訂了《物聯(lián)網(wǎng)項目施工流程》并規(guī)定了施工準備中應(yīng)當進行安全技術(shù)交底的要求，但在本項目中，公司未組織對郭某棣等現(xiàn)場作業(yè)人員進行安全技術(shù)交底，未安排人員對本次項目施工作業(yè)進行監(jiān)督檢查，致郭某棣在作業(yè)中安全意識淡薄，無視公司安全管理規(guī)定，冒險帶電作業(yè)且未佩戴勞動防護用品，為事故發(fā)生的間接原因。

1. 相關(guān)單位安全管理及行業(yè)安全監(jiān)管情況

1.青島市城陽第六中學(xué)落實安全生產(chǎn)主體責任不到位，在發(fā)包《數(shù)據(jù)治理模塊及服務(wù)項目》時，未與項目承包單位山東國子軟件股份有限公司簽訂專門的安全管理協(xié)議或者在項目合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責，未對山東國子軟件股份有限公司在校內(nèi)的安裝作業(yè)實施統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理及進行安全檢查，對該項目的施工人員帶電作業(yè)、不佩戴勞動防護用品等行為失管失查^[2]。

2.本事故為學(xué)校在外包施工作業(yè)過程中發(fā)生，調(diào)查組針對城陽區(qū)教育系統(tǒng)2024年以來的安全生產(chǎn)工作，重點是外包施工作業(yè)安全監(jiān)管情況進行了調(diào)查。經(jīng)查，區(qū)教育體育局作為全區(qū)教育系統(tǒng)的主管部門，能按照“管行業(yè)必須管安全”的原則，通過開展“冬季安瀾”、期初視導(dǎo)、安全生產(chǎn)風(fēng)險隱患排查整治等專項行動，履行對教育系統(tǒng)的行業(yè)安全監(jiān)管職責，文件通知、檢查記錄等檔案資料齊全。

2024年9月11日，為進一步加強全區(qū)教育系統(tǒng)外包作業(yè)施工安全管理，區(qū)教育體育局將《城陽區(qū)安全生產(chǎn)委員會辦公室關(guān)于印發(fā)<進一步加強全區(qū)企業(yè)外包施工作業(yè)安全常態(tài)化治理工作方案>的通知》（城安辦〔2024〕53號）以紙質(zhì)文件領(lǐng)取的方式傳達部署至各街道教育服務(wù)中心及各局屬、民辦學(xué)校。經(jīng)進一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上馬街道教育服務(wù)中心領(lǐng)取該文件后，未進一步向青島市城陽第六中學(xué)等本街道轄區(qū)內(nèi)的學(xué)校進行傳達部署。

1. 對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議

（八）建議免予追究責任人員

郭某棣，違反公司有關(guān)安全管理規(guī)定，違規(guī)實施帶電作業(yè)，且未佩戴勞動防護用品，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在該事故中已死亡，建議免予追究責任。

（九）行政處罰建議

山東國子軟件股份有限公司對事故的發(fā)生負有責任。建議由城陽區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》及《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

（十）其他處理建議

對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的上馬街道教育服務(wù)中心及青島市城陽第六中學(xué)有關(guān)公職人員履職方面存在的問題線索及相關(guān)材料，移交區(qū)紀委監(jiān)委進行處理。

1. 事故防范和整改措施

1.山東國子軟件股份有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任。要進一步健全安全生產(chǎn)管理體制，完善安全生產(chǎn)責任體系，要根據(jù)事故暴露出的問題，修訂完善本公司物聯(lián)網(wǎng)項目施工各項制度并抓好落實；強化對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)并開展針對性考核，切實加強對物聯(lián)網(wǎng)施工項目的監(jiān)督檢查，監(jiān)督從業(yè)人員嚴格執(zhí)行各項安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程，落實安全生產(chǎn)各項風(fēng)險管控措施，嚴厲打擊安全生產(chǎn)“三違”現(xiàn)象，堅決杜絕類似事故再次發(fā)生。

2.青島市城陽第六中學(xué)要對本事故進行深刻反思，強化安全生產(chǎn)紅線意識，嚴格落實法律法規(guī)及上級部門對有關(guān)外包施工作業(yè)安全管理的要求，并結(jié)合正在開展的全區(qū)教育系統(tǒng)安全生產(chǎn)風(fēng)險隱患排查整治專項行動，對學(xué)校各類安全風(fēng)險隱患進行起底式再排查、再整治，并報區(qū)教育體育局備案，確保全面落實單位安全生產(chǎn)主體責任，嚴防類似事故再次發(fā)生。

3.區(qū)教育體育局要抓緊抓實行業(yè)安全監(jiān)管責任，全面分析研判校園安全存在的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，加強對校園安全隱患排查的監(jiān)督指導(dǎo)，重點關(guān)注校園建筑施工、消防、燃氣和實驗室危險化學(xué)品以及各類外包施工作業(yè)等領(lǐng)域的安全管理，推進問題隱患整改落實。對各項安全生產(chǎn)工作的傳達部署要橫到邊，縱到底，并定期開展校園安全管理干部的業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，提升安全風(fēng)險防范意識、政策法規(guī)水平和安全管理水平，確保全區(qū)教育系統(tǒng)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。